PRIMJENJENA PEDIJATRIJA ZA LIJEČNIKE OBITELJSKE MEDICINE

Uvod

Febrilne konvulzije su prigodni cerebralni napadi koji se javljaju u visokoj temperaturi kod djece a kod kojih temperatura nije uzrokovana akutnom intrakranijalnom infekcijom. Cerebralni napadi su nagli prolazni, motorički, psihički, senzorni, vegetativni simptomi kao posljedica prolazne disfunkcije mozga. U ambulanti liječnika uvijek predstavljaju dramatičnu sliku: uplakana majka, usplahireni otac i dijete u naručju odsutne svijesti s toničko-kloničkim grčevima. S druge strane: liječnik, sestra koji moraju biti smireni, staloženi i što hitnije pružiti adekvatnu medicinsku pomoć.

Klinička slika

Konvulzije se mogu očitovati, kako je navedeno, najčešće toničko-kloničkim kontrakcijama skeletne muskulature ali mogu i u obliku gubitka tonusa muskulature. senzorni  (parestezije, bol), vegetativni (povraćanje, znojenje, salivacija) u obliku apsansa. Konvulzije nastupaju kod porasta temperature ali mogu i za vrijeme visoke temperature kao i kod pada temperature. U obitelji ovih bolesnika često nalazimo podatak o febrilnim konvulzijama u djetinjstvu kao i o neurološkim ili psihijatrijskim bolestima. Nasljeđuje se autosomno dominantno s varijabilnom penetracijom. Javljaju se u dobi od 6 mjeseci do 4 i pol godine. Češće kod muške djece u odnosu na žensku. Recidivi konvulzija kreću se od 20% do 30%. Najčešća dob javljanja febrilnih konvulzija je druga godina života.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalno dijagnostički treba razlikovati tipične od atipičnih febrilnih konvulzija, te sve druge cerebralne napade:

Terapija

Svaki napad konvulzija bez obzira na etiologiju mora se terapijski zaustaviti i liječenje je isto, radi li se o febrilnim konvulzijama ili epilepsiji. Lijek izbora je diazepam, intravenozno, polako  0,2 mg/kg. Ukoliko je to otežano tada dajemo klizmu. Diazepam klizma a 5 mg, odnosno 10 mg ili čepići rektalno 5 mg ili 10 mg, ovisno o dobi i tjelesnoj masi djeteta. Može se dati i fenobarbiton - l0 mg/kg intramuskularno. Na tablici l prikazano je djelovanje tih lijekova. Kako je vidljivo na tablici diazepam dat intravenozno djeluje još u tijeku davanja, klizma djeluje za 2 do 4 minute, a supozitorij za 5 minuta,  dok fenobarbiton treba 20 do 30 minuta da počne djelovati. Međutim važno je znati da je djelovanje  diazepama kratko, što znači da ga možemo ponoviti za desetak minuta, dok je djelovanje dugotrajnije.

TABLICA 1

Febrilne konvulzije obično traju nekoliko minuta, međutim, ima takozvanih kompliciranih ili atipičnih kod kojih napad može trajati mnogo dulje. Zato ih moramo razlikovati i ne samo radi liječenja nego i prognoze. 20% do 30%  tih kompliciranih konvulzija su prvi znak epilepsije. Dugotrajni napadi, koji uzrokuju edem mozga mogu dovesti do inkarceracije hipokampusa u otvor tentoriuma te oštećenja hipokampusa koje rezultira stvaranjem ožiljaka koji su uzrok epileptičnih kriza, često refrakternih na terapiju.

Osim navedene simptomatske terapije, svakako  treba provesti i antipiretske mjere, potrebnu rehidraciju, te liječenje osnovne bolesti koja je uzrokovala febrilno stanje.

Tablica 2

Kod tipičnih febrilnih konvulzija nije potrebno davati kontinuiranu profilaksu nego takozvanu intermitentnu s diazepam klizmama ili supozitorijima. Kod djece s atipičnim febrilnim konvulzijama provodi se kontinuirana profilaksa napada davanjem fenobarbiton tbl. 4 do 5 mg/kg ili femiton.

KONVULZIVNI   STATUS

Konvulzivni status kod djece nije tako rijetka pojava kao kod odraslih. Na početku bezazlene febrilne konvulzije mogu preći u konvulzivni status. Češće se to dogodi uz perinatalne lezije, metaboličke poremećaje, neurotoksične sindrome, meningoencefalitis. Epilepički status može se javiti i u bolesnika s kroničnom epilepsijom, naročito onih s difuznim oštećenjem mozga  (Westov i Lennox-Gastautov sindrom, cerebralna dječja kljenut, malformacije mozga).

Prema definiciji WHO konvulzivni status karakteriziran je napadom koji je produljen ili se često ponavlja tako da traje preko 20 minuta. Postoje mnogi oblici epi statusa:

Tablica 3. Oblici konvulzivnog statusa

U djece je najčešći grand mal status koji ugrožava vitalne funkcije malih bolesnika.

Konvulzije koje traju dulje od 2o minuta  mogu dovesti do oštećenja mozga. U prvoj fazi povećava se udarni volumen srca. Tahikardija i hipertenzija povisuje cerebralni krvni protok, a time i povećava potrošnju  kisika i glukoze u mozgu. Konvulzivna kriza je praćena s povećanom salivacijom i bronhalnom hipersekrecijom  što uzrokuje hipoksemiju i hiperkapniju.

Potreba mozga za kisikom  premašuje  moguću opskrbu pa dolazi do sloma moždane autoregulacije  krvnog protoka—arterijska hipotenzija sa smanjenjem cerebralne perfuzije. Dolazi do oštećenja mitohondrijskog sustava, do stanične acidoze i porasta laktata u cerebrospinalnom likvoru. Zbog kontinuiranog epileptogenog izbijanja kalcij ulazi u stanicu i ireverzibilno oštećuje neuron.

Prognoza bolesnika ne može se dati. Bolesnik može umrijeti tijekom samog statusa kao i u postiktalnoj fazi. Umire se zbog respiracijske  ili kardio— cirkulacijske  insuficijencije. U teških bolesnika  dolazi  do tranzitornih i fiksiranih neuroloških oštećenja. Prognoza je bolja ukoliko je  primjena adekvatne terapije brža, to jest interval od početka napada do terapije kraći.

TERAPIJA:

1.    održavanje vitalnih funkcija (prolaznost dišnih putova, antipiretici, sprečavanje pothlađivanja, sprečavanje povreda zbog konvulzija)

2.    davanje brzodjelujućeg antikonvulziva diazepam u dozi 0,2 do 0,3 mg/kg intravenozno, kod novorođenčadi može se davati u kontinuiranoj infuziji, 0,3 mg/kg/sat razrijeđen fiziološkom otopinom. Djeluje brzo, pokatkad može izazvati depresiju disanja, ali je djelovanje kratkotrajno pa treba ponavljati. Lorazepam djeluje podjednako brzo ali je djelovanje dulje što mu je prednost. Nažalost ponavljanjem primjene djelotvornost mu opada. Može se pokušati i difenilhidantoinom 10 mg/kg, vrlo polagano intravenozno djelovanje je 24 sata. Isto se pokušava s novim benzdiazepinom midazolamom brzog djelovanja, ali kratkog trajanja. U teškim oblicima primjenjuje se tiopental 10 mg/kg polako intravenozno kroz 30 minuta ako prestane napad ne prekida se nego se daje sve do apnoične epizode. Prestanak disanja spontano se oporavlja za l do 2 minute.

3.   Mjere protiv edema mozga. Dnevne potrebe unosa tekućine treba smanjiti za 30%. Deksametazon u dozi 0,2 – 0,3 mg/kg i.v., te manitol u dozi 1 - 2 g/kg u intravenoznoj infuziji. U slučajevima dugotrajnog konvulzivnog statusa treba primijeniti i hiperventilaciju, hipotermiju i barbituratnu komu.

4.    Laboratorijske analize : acidobazni status, ionogram, ureja, amonijak, glukoza, aceton, aminoacidurija. Pregled oftalmologa, biokemijska, citološka i bakteriološka analiza cerebrospinalnog likvora, EEG, nadzor antiepileptika  u serumu. Prema dobivenim nalazima potrebno je pažljivo korigirati poremećaje.

Preporuke roditeljima za sprečavanje grčeva kod djece s visokom temperaturom

Djeci  sklonoj grčevima uz visoku temperaturu kod svake bolesti praćene visokom temperaturom (do 5 godine  života), potrebno je pratiti znakove koji upućuju na bolest kao i temperaturu. Ukoliko je rektalna temperatura preko 38^o C, potrebno je:

1.    Zadržati dijete kod kuće, napajati s dosta tekućine, mjeriti dalje temperaturu.

2.    Poraste li temperatura iznad 38,5^o C, daju se čepići ili tablete paracetamola (djeci od 1 godine čepić a 125 mg 3 x dnevno, od 2 godine a 250 mg ili tablete 3 x ½ a 500mg).

Ukoliko temperatura i dalje ne pada preporučavaju se oblozi od ustajale vode ili kupke.

3.    Djeci koja su prethodno imala “grčeve uz visoku temperaturu” kod rektalne temperature preko 38,5^o C treba odmah dati klizmu diazepama (djeci do 10 kg klizma a 5 mg, a onima od 10 – 15 kg 10 mg)

4.    Ukoliko unatoč svim poduzetim mjerama dijete ipak dobije grčeve treba ponoviti klizmu diazepama, poleći dijete na bok (da ne aspirira) i obratiti se odmah liječniku. Jedino liječnik može utvrditi radi li se o “dobroćudnim” grčevima ili opasnim, tj. postoji li možda upala moždanih ovojnica ili mozga, a što zahtijeva brzo liječenje.