Tema:

FARMAKOLOŠKO LIJEČENJE PRIMARNIH GLAVOBOLJA

 

 

 

Autor: 

Dr. sc. Davor Jančuljak, dr med, spec. neurologije

Voditelj Ambulante za glavobolju

Klinika za neurologiju

KB Osijek

 

Sadržaj

Međunarodna klasifikacija glavobolja

Migrena

Tenzijska glavobolja

Cluster glavobolja

Literatura

Interakcija:

Pregled dokumenta u MS Word formatu

Javite se autoru

Vaš komentar

Zainteresirani za bodove Hrvatske liječničke komore?

Natrag na:     Naslovnicu    Ordinaciju

 

Međunarodna klasifikacija glavobolja

1. MIGRENA

 

1.1     Migrena bez aure

 

 1.2    Migrena s aurom

1.2.1    Migrena s tipičnom aurom

1.2.2    Migrena s produženom aurom

1.2.3    Familijarna hemiplegička migrena

1.2.4    Bazilarna migrena

1.2.5    Migrenska aura bez glavobolje

1.2.6    Migrena s akutnim početkom aure

1.3    Oftalmoplegička migrena

 

1.4    Retinalna migrena

 

1.5    Periodički sindromi u djetinjstvu

 1.5.1    Benigni paroksizmalni vertigo u djetinjstvu

 1.5.2    Alternirajuća hemiplegija u djetinjstvu

1.6   Komplikacije migrene

1.6.1    Status migrenosus

1.6.2    Migrenozni infarkt

1.7.  Migrenski poremećaj koji ne ispunjava kriterije

 

2- TENZIJSKE GLAVOBOLJE

 

2.1  Epizodička

 2.1.1    Epizodička tenzijska glavobolja udružena s poremećajem perikranijalne muskulature

 2.1.2    Epizodička tenzijska glavobolja koja nije udružena s poremećajem perikranijalne muskulature

 

 2.2  Kronična

 2.2.1    Kronična tenzijska glavobolja udružena s poremećajem perikranijalne muskulature

 2.2.2   Kronična tenzijska glavobolja koja nije udružena s poremećajem perikranijalne muskulature

 3- Cluster glavobolja i kronična  paroksizmalna hemikranija

3.1 Cluster glavobolja

3.1.1    Cluster glavobolja bez utvrđenog periodicitet

3.1.2    Epizodička cluster glavobolja

3.1.3    Kronična cluster glavobolja

                 a)     Neremitirajuća od početka

                 b)     Evoluira iz epizodičke

3.2. Kronična paroksizmalna hemikranija

 

 

 

 Migrena

Definicija

Dijagnostički kriteriji

Klinička obilježja

Patofiziologija

Principi liječenja

Terapija akutnog napada

Profilaksa

Terapija specifičnih stanja

 

 Definicija: Migrena je epizodička glavobolja s tipično unilatiralnom pulzirajućom boli koja je obično praćena mučninom, povraćanjem, fotofobijom i osjetljivošću na buku.

 Prema međunarodnoj klasifikaciji razlikuju se dva osnovna tipa migrene: migrena s aurom (klasična migrena) ukoliko  glavobolji prethodi aura i migrena bez aure (obična migrena) ako se prije glavobolje ne javlja aura.[ 1 ]

  Dijagnostički kriteriji za oba tipa migrene prikazani su u Tablici 2.

 Tablica 2: Dijagnostički kriteriji za migrenu prema Međunarodnom društvu za glavobolje

MIGRENA S AUROM  

MIGRENA BEZ AURE  

A. Barem dva napadaja koja zadovoljavaju B i C

B. Barem 3 od slijedeća 4 obilježja:

     1.  Jedan ili dva potpuno reverzibilna simptoma

     aure koji ukazuju na fokalnu kortikalnu cerebralnu

     i/ili  bulbarnu disfunkciju.

     2. Barem 1 simptom aure se razvije za <4 min.

     ili 2 simptoma nastupe jedan za drugim

     3. Niti jedan simptom aure ne traje >60 min.

     4. Glavobolja započinje <1 sat od aure

C. Nema dokaza za organsku bolest

 

MORA zadovoljiti i kriterije za migrenu bez aure

 

A. Barem 5 napadaja koji zadovoljavaju B, C, D i E

B. Napadaji glavobolje traju od 4 do 72 sata (tretirani i

     netretirani)

C. Glavobolja ima najmanje 2 od slijedeća 4 obilježja:

     1. jednostrana lokalizacija

     2. pulzirajući karakter

     3. umjerenog do jakog intenziteta boli

     4. pogoršanje tjelesnom aktivnošću

D. Za vrijeme glavobolje javlja se barem 1 od simptoma

     1. mučnina i/ili povraćanje

     2. fotofobija i sonofobija

E.  Nema dokaza za organsku bolest 

 

Tipična aura se razvija tijekom 5 do 20 minuta i traje do 60 minuta. Najčešće se javljaju vidne halucinacije u obliku scintilirajućih skotoma, odnosno fortifikacijskih spektara i fotopsija. Rjeđe se javljaju unilateralne parestezije udružene s hemiparezom i poremećajima govora. Postoje dalji varijeteti migrene: migraine accompagnée s  tranzitornim motoričkim i vertebrobazilarnim neurološkim ispadima; oftalmoplegička migrena, retinalna migrena, migrena u djece (migrenski ekvivalenti) te komplikacije migrene: status migrenosus i migrenski moždani infarkt. (Tablica 1.) Klinička obilježja migrene i primarnih glavobolja prikazani su u tablici 3.

Tablica 3. Klinička obilježja bolesnika s primarnim glavoboljama

KLINIČKA OBILJEŽJA

MIGRENA S   AUROM/BEZ AURE

TENZIJSKA GLVOBOLJA

CLUSTER GLAVOBOLJA

Prevalencija

neuobičajna/česta

česta

rijetka

Spol

žene>muškarci

žene>muškarci

muškarci>>žene

Obiteljska anamneza

često

često

rijetko

Početak u dobi

10-30 god

20-40 god

20-40 god

Prodromi

uobičajni

nema

rijetki

Aura

prisutna/nema

nema

nema

Lokalizacija boli

polovica glave ili obostrana

bilateralna, okcipitalna, frontalna

unilateralna, frontotemporalna, periorbitalna

Karakter boli

pulziranje

pritisak, probadanje, stezanje

svrdlajući

Vrijeme do postizanja vrhunca boli

minute do sati

sati

minute (brzo)

Trajanje boli

4-24 sata

sati i dani

30-90 min

Učestalost napada

varijabilna, nekoliko puta mjesečno

varijabilna, nekoliko puta mjesečno

u nakupinama

Periodicitet

ne, osim menstrualne

ne

da

Prateći simptomi

mučnina, povraćanje, fotofobija, fonofobija, osmofobija

ponekad mučnina

nazalna kongestija, rinoreja, ptoza,suzenje, konjuktivalna hiperemija

Ponašanje tijekom glavobolje

mirovanje

nepromjenjeno

hodanje

Noćni napadaji

mogu nastupiti

vrlo rijetki

vrlo česti

Precipitirajući faktori

brojni

stres,iscrpljenost

alkohol,san

Epidemiologija: U  različitim populacijama prevalencija  migrene se kreće od 4 do 10% za muškarce, odnosno 16 do 25% za žene. Žene obolijevaju češće od muškaraca, osobito u fertilnoj dobi. U nekim obiteljima postoji predispozicija za nastanak migrene, osobito migrene s aurom. [ 2 ]

Precipitirajući faktori za nastanak migrenskog napadaja su stres i relaksacija nakon stresa, san, trauma, osjetna stimulacija, prehrana, vazodilatatori, atmosferske promjene, hormonalne promjene u žena.

 

Patofiziologija migrenskog napadaja:

Smatra se da postoji smanjeni prag za bolnost u osoba s predispozicijom za migrenu. Frekvenciju i početak napadaja određuje biološki sat, vjerojatno hipotalamus, koji reagira na unutrašnje (nedostatak magnezija, utjecaj ekscitatornih aminokiselina i monoamina, endoopoida) i vanjske stimuluse (trepteće svjetlo, buka, jaki mirisi). Klinički se ove promjene aktivnosti hipotalamusa očituju kao premonitorni simptomi: uzbuđenost, potreba za uzimanjem slatke hrane, žeđ, a nekada i umor. 

Glavobolja nastaje uslijed aktivacije vaskularnih i neuralnih struktura. Bol nastaje uslijed nespecifičnog podraživanja  osjetljivih struktura neurokranija, osobito proksimalnih dijelova cerebralnih i duralnih arterija, velikih vena i venskih sinusa [ 3 ] koji trigeminalnim živcem iz prednje dvije trećine oglavka  ekscesivno šalju bolne stimuluse  prema moždanom stablu (nucleus trigeminalis caudalis) i  odražavaju se prema gornjem dijelu cervikalne moždine (nucleus trigeminalis cervicalis) što se naziva. trigeminocervikalnim kompleksom.

Podražaji iz korteksa (stres, emocije), iz talamusa te hipotalamusa descedentnim putovima također aktiviraju nociceptivne mehanizme u moždanom stablu mijenjajući aktivnost endogenog antinociceptivnog sustava (nucleus coeruleus, periakveduktalna siva tvar, nucleus raphe magnus)  koji može intenzivirati ekscesivne bolne inpute u  nucleus tractus spinalis. Aktivirani locus coeruleus može osim boli izazvati fokalnu kortikalnu oligemiju (vazokonstrikcija) praćenu sa  tzv. spreading depression  neuralne kortikalne aktivnosti koja se javlja u vidnoj auri. [ 4 ]

Stimulacija nuleus raphe dorsalis, locus coeruleus i n. trigeminusa inducira promjene  u periferiji na ekstrakranijskoj cirkulaciji (vazodilatacija) putem  parasimpatičkih projekcija (tzv. trigeminovaskularni refleks).  Posljedica ove stimulacije je nastanak tzv. neurovaskularne upale. koja je završni put za pojavu boli u migreni, ali i drugih primarnih glavobolja (cluster glavobolja, kronična paroksizmalna hemikranija). [ 5 ]  

U migreni uz ostale medijatore upale  pojavljuju se vazodilatorni neuropeptidi (najviše kalcitonin genski povezani peptid, manje supstancija P, vazoaktivni intestinalni polipeptid, neurokinin), a osobito je za terapiju važna aktivacija serotonina (5-HT). Smatra se da locus coeruleus svojom projekcijom prema torakalnom simpatikusu  oslobađa noradrenalin, koji pak izravno ili preko serotonin-releasing faktora uzrokuje  oslobađanje serotonina iz trombocita. Slobodni serotonin u krvi pojačava senzitivnost vaskularnih receptora za bol i pojačava bolno stimuliranje n. trigemini. Postoje najmanje tri skupine receptora 5-HT, a farmakoterapijski su naznačajnije podvrste receptora klase 5-HT 1.

 

Principi liječenja migrene:  

Iscrpna anamneza i temeljiti pregled bolesnika može otkriti precipitirajuće faktore za nastanak migrene koje valja eliminirati. Nefarmakološki postupci u liječenju migrene obuhvaćaju psihoterapiju, metode relaksacije i biološkog feed-backa, transcedentalnu meditaciju, hipnoterapiju, akupunkturu, fizikalnu terapiju, prevenciju retencije soli i vode, dijete i sl.

Farmakološka terapija obuhvaća dvije vrste postupaka: sprečavanje i prorjeđivanje frekvencije migrenskih napadaja (profilaksa) i zaustavljanje i ublaženje boli u  migrenskom napadaju (akutna terapija). U pravilu  za bolesnike s jednom ili dvije migrenske glavobolje mjesečno bit će dovoljna akutna terapija, a za one s 4 ili više potrebno je uvesti prolilaktičku terapiju. Za one  između, (dva do tri napadaja mjesečno),  kao i za one bolesnike  koje ne reagiraju povoljno na akutnu terapiju glavobolja, odluka o uvođenju profilaktičkih lijekova ovisit će o motivaciji svakog individualnog bolesnika. Algoritam za liječenje migrene prikazan je na dijagramu 1 (u MS Word formatu).

 

Terapija akutnog migrenskog napadaja

Akutni napadaji migrene mogu se liječiti lijekovima kojima se specifično inhibira samo bol u migreni (ergotni alkaloidi i triptani) i nespecifično općim analgeticima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima, antiemeticima i sedativima. Pregled lijekova,  njihove dnevne doze i nuspojave  prikazani su u tablici 4.

Tablica 4. Pregled lijekova za liječenje akutnog napadaja migrene ( po- per os, in- intranazalno, im- intramuskularno, iv- intravenozno, sc- supkutano, rec- rektalno )

GENERIČKO IME LIJEKA

DNEVNA DOZA (mg)

NUSPOJAVE

KONTRAINDIKACIJE

SPECIFIČNI LIJEKOVI

Ergotni alkaloidi

ERGOTAMIN TARTARAT

1-4po,

1-2in

Ergotamin djeluje samo na početku glavobolje za razliku od DHE. Oba iimaju nuspojave (DHE manje izražene) :mučninu, povraćanje i vazokonstrikciju (ergotizam) . Često uzimanje dovodi do rebound glavobolja te se uzimaju najviše 2 dana u tjednu do 10 mg.  

 

ishemička bolest srca, arterijska hipertenzija, periferna arterijska bolest, bolest jetre i bubrega,trudnoća i istodobna primjena triptana.

 

DIHIDROERGOTAMIN (DHE)  

2-4 po, 1-2 im,  

Triptani

SUMATRIPTAN  

2-4in, 50-200po, 6sc, 10-20 in, 25 rec

vrtoglavica, osjećaj lelujanja u glavi, pritisak u prsištu, palpitacije, dispneja, promjene ST spojnice  

 

ishemička bolest srca, arterijska hipertenzija, istodobna primjena ergota  unutar24 sata i inhibitora MAO ( unutar 2 tjedna)  

 

ZOLMITRIPTAN  

2,5-10po

NESPECIFIČNI LIJEKOVI

Opći analgetici

ACETILSALICILNA KISELINA  

1000 do 2000 po  

gastrointestinalne smetnje

krvarenja  

peptički ulkus,hemoragijska dijateza, alergija, giht, favizam  

PARACETAMOL  

500-2000 po  

teška nekroza jetre (više od 10 g)  

bolesti jetre i bubrega, favizam  

METAMIZOL  

500-2000 po

1000-2000 im,iv  

agranulocitoza neovisno o dozi  

alergija, granulocitopenija, porfirija, favizam  

Nesteroidini antiinflamatorni lijekovi

DIKLOFENAK-Na  

100-150 po

50-100 rec

75-150 im  

 

gastrointestinalne smetnje

 

 

 

alergija  

 

(jače indometacin: krvarenja !)

 

(manje naproksen)  

peptički ulkus

 

bolesti jetre  

 

bolesti bubrega

 

indometacin ne djeci

 

 trudnoća  

IBUPROFEN  

400-1200  po  

INDOMETACIN  

50-150 po

NAPROKSEN  

500-1500 po  

Antiemetici

METOKLOPRAMID

5-30po, 10-20im, 10-30rec

ektraspiramidni simptomi, vrtoglavica, pospsanost

opstruktivni ileus

Sedativi (Benzodiazepini)

Ostali lijekovi:iLIDOKAIN, KLORPROMAZIN (Primjena samo u bolnici)  

Derivati ergota. Farnakološko djelovanje derivata ergota je kompleksno, djelomično preko 5-HT receptora, zatim preko dopaminskih i noradrenergičkih receptora (agonizam ili antagonizam), a djelomično u interakciji s još neklasificiranim receptorima. [ 6 ] Ergotamin tartarat je dugo bio lijek izbora za akutne migrenozne atake, a sada se  sve više napušta zbog nuspojava i tendencije induciranja glavobolja zbog pretjeranog uzimanja lijeka. Dihdroergotamin proizvodi slabiju konstrikciju perifernih arterija, ali je potentan venokonstriktor. Može se upotrebljavati u terapiji akutnih ataka migrene, ali i u profilaksi. Za razliku od ergotamina ne uzrokuje fizičku ovisnost, ima manje izražene nuspojave  (mučnina i povraćanje), a ako se uzme uz antiemetik može se upotrijebiti kod migrenoznih glavobolja praćenima povraćanjem.

Triptani. Agonisti receptora serotonina klase 1B i 1D lijekovi su izbora u akutnom liječenju migrena. Sumatriptan   je pokazao u studijama najveći afinitet  ka podtipu  5-HT1D  receptora. [ 7 ] Sumatriptan stimulira vaskularne 5-HT1  receptore kranijalnih krvnih žila i vrši konstrikciju, inhibira ekstravazaciju, te blokira nociceptivne impulse inhibirajući perivaskularne ogranke 5. kranijalnog živca. Primjenom sumatriptana otklanja se potreba za uzimanjem antiemetika,  za razliku od  derivata ergota koji egzarcebiraju mučninu stimulacijom 5-HT3  receptora.  Nuspojave sumatriptana i slaba oralna  bioraspoloživost (14%) te  slaba penetracija kroz krvnomoždanu barijeru  doveli su do pojave nove generacije triptana. Supkutani i intranazalni pripravci zbog brzine kupiranja napadaja imaju prednost pred oralnima.

Zolmitriptan ima veću oralnu bioraspoloživost (41%) nego sumatriptan što smanjuje klinički efektivnu dozu za suzbijanje atake migrene i omogućuje brže djelovanje. Unatoč što prolazi krvnomoždanu barijeru ima slične nuspojave kao sumatriptan.

Naratriptan uz još veću oralnu bioraspoloživost (60%) smanjuje učestalost rekurentnih migrenskih ataka. Dobro se podnosi u oralnim pripravcima (2,5 mg tablete).

Rizatriptan ima slična svojstva bržeg početka djelovanja i veću efikasnost nego sumatriptan u dozama od 5 do 10 mg.

U velikom broju bolesnika (do 25%)  glavobolja ne reagira na upotrebu triptana. Povišenjem doze ne povećava se efikasnost lijeka, a mogućnost neželjenih učinaka raste. 

Opći analgetici (acetilsalicilna kiselina, paracetamol, metamizol i dr.)  mogu zaustaviti akutnu ataku migrene. Obično se u kombinaciji s drugim lijekovima ( barbituratima, benzodijazepinima, kofeinom ) koriste u ekscesivnim količinama. Kombinirani pripravci češće izazivaju ovisnost, a mogu nakon dugotrajnog uzimanja  prouzročiti analgetičku rebound glavobolju.

Nesteroidni protuupalni lijekovi postali su važni u terapiji migrene jer rijetko izazivaju ciklus ovisnosti.  Oni imaju svojstva analgetika neovisno o inhibiciji sinteze prostaglandina. Analgetičko djelovanje je centralno, kao i kod acetilsalicilne kiseline i paracetamola, vjerojatno preko serotoninergičkih receptorskih mehanizama. [ 8 ]  Naproksenu se daje prednost u terapiji migrene zbog učinkovitosti, tolerancije i podacima o sigurnosti lijeka. Preporuča se osobito u liječenju menstrualne migrene i u odvikavanju od analgetika koji izazivaju rebound glavobolje.

Metoklopramid ima antidopaminergično djelovanje s antiemetičkim svojstvima, te ubrzava motilitet želuca i crijeva  što sprečava stazu u želucu i povećava apsorpciju drugih lijekova u akutnoj migrenoznoj ataci. Premda nema analgetičko djelovanje u uobičajenim peroralnim, rektalnim i intramuskularnim dozama, te se mora primijeniti u kombinaciji s drugim lijekovima, neka istraživanja pokazuju da u iv. primjeni ima analgetičko djelovanje u akutnoj  ataci migrene što se objašnjava antagonističkim djelovanjem na 5-HT3  receptore. [ 9 ]

Profilaktička terapija migrenskih napadaja

Profilaksa obično započinje niskim dozama lijekova, koje se postupno povećavaju dok se ne postignu zadovoljavajući efekti. Terapija se kontinuirano provodi 6-12 mjeseci, a zatim postupno isključuje. Pacijenti obično ne zahtijevaju daljnju terapiju, ali ako se atake ponove  ponavlja se terapija u trajanju  od 6-12 mjeseci.

U tablici 5. prikazani su najznačajniji lijekovi za profilaksu migrene, njihove doze i nuspojave.

Tablica 5: lijekovi u profilaktičkoj terapiji migrene

GENERIČKO IME LIJEKA

DNEVNA DOZA (mg)

NUSPOJAVE

KONTRAINDIKACIJE

Beta blokatori

PROPRANOLOL

40 do 240 po

bradikardija, depresija, umor, smanjeni libido, poremećaj pamćenja i sna

ibronhlna astma, dijabetes, srčana dekompenzacija, depresija, Raynauldov sy

 

ATENOLOL 

50 do 200 po

METOPROLOL 

50 do 200 po

 

 

Antagonisti 5-HT 2 receptora

METISERGID 

2-6 po

krampi, pospanost, edemi,

metisergid: fibroza

pizotifen:

dobivanje na tjelesnoj težini 

 

kardiovaskularne bolesti i bolesti periferne cirkulacije

 

PIZOTIFEN 

2,5-10po

Protuupalni lijekovi

ACETILSALICILNA KISELINA  

100-300 po  

gastrointestinalne smetnje

krvarenja  

 

peptički ulkus

hemoragička dijateza (ASK)

bolesti jetre

bolesti bubrega

trudnoća

NAPROXEN 

375-500 po

Blokatori Ca kanala

VERAPAMIL 

240-320 po

opstipacija

edemi

 

umor, depresija, parkinsonizam

srčani blok, opstipacija, Parkinsonova bolest (flunarizin)

FLUNARIZIN 

5-10  po

Antikonvulzivi

VALPROAT

600 - 1200 po

umor, alopecija, mučnina, tremor, dobivanje na tjelesnoj težini

bolest jetre, trudnoća

GABAPENTIN

600-1800 po

vrtoglavica, letargija

 

Ostali lijekovi: AMITRIPTILIN, MAGNEZIJ, RIBOFLAVIN, KLONIDIN

Beta blokatori su prvi lijek izbora. Imaju slabo izražene nuspojave u malim dozama. U prva dva tjedna mogu izazvati prolazno pojačanje glavobolja. Točan mehanizam djelovanja u migreni nije poznat. Pretpostavlja se da imaju centralno djelovanje  inhibicijom adrenergičkih neurona u CNS preko Beta receptora.

Antagonisti 5-HT 2 receptora serotonina. Aktivacija 5-HT2 receptora ima važne posljedice na zbivanja u migreni: vazokonstrikcija kranijalnih krvnih žila, povećani permeabilitet kapilara, agregacija trombocita, te neka centralna neuroekscitatorna i neuroendokrina zbivanja uz  promjene u ponašanju. [ 10 ] Metizergid je derivat ergota. Zbog nuspojava koje izaziva smije se upotrebljavati samo ako zakažu druga sredstva, i to ne duže od 3 mjeseca. Nakon tog vremena mogu izazvati retroperitonealnu, endokardijalnu i pulmonalnu fibrozu u rijetkim slučajevima.Terapijska pauza traje najmanje 2 mjeseca. Pizotifen  ima manje izražene nuspojave od metizergida, ali je i manje učinkovit.

Blokatori kalcijevih kanala (flunarizin, nimodipin, verapamil) koristili su se u profilaksi migrene, ali su općenito pokazali razočaravajuće rezultate. [ 11 ] 

Antikonvulzivi. Valproat ima GABA mimetičko djelovanje, pa se smatra da djeluje na GABA receptore u nuclei raphe dorsalis  inhibirajući tako ekscitaciju serotoninergičkih stanica32. Gabapentin  ima slično djelovanje.

Nesteroidni protuupalni lijekovi. Acetilsalicilna kiselina u malim dozama smanjuje učestalost napadaja do 20%. Osobito je korisna primjena naproksena  (najmanje 3 mjeseca) u prevenciji menstrualne migrene.

Antidepresivi. Amiltriptilin je koristan u prevenciji migrenskih ataka neovisno o antidepresivnom učinku. Više o učinku, dozama i nuspojavama u odjeljku o tenzijskim glavoboljama. Specifične blokatore re-uptakea serotonina treba izbjegavati zbog serotoninskog sindroma.

Magnezij i riboflavin navodno smanjuju učestalost ataka u migreni.

Klonidin  je u početku smatran za efikasan lijek u profilaksi migrene, osobito u dijetetski uzrokovanim oblicima. U kasnijim istraživanjima  u malim dozama nije pokazao zadovoljavajući učinak.

 

Liječenje migrene u specifičnim stanjima

Terapija premonitornih simptoma 6 do 12 sati uoči atake migrene može spriječiti glavobolju u izvjesnom broju  bolesnika  Može se pokušati dati domperidon 30 do 40 mg

U auri može se dati vazodilatator  radi uklanjanja simptoma aure, a glavobolja se mora spriječiti specifičnim lijekovima za terapiju migrenske boli. Terapija je prikazana u tablici 6. 

Tablica 6: terapija migrene u specifičnim stanjima

Stanje

Terapija

AURA

Nifedipin 10 mg subl

Izoprenalin sprej

Glicerol trinitrat 0,5 mg subl

STATUS MIGRENOSUS

Sumatriptan 6-12 mg sc

Metoklopramid 10 mg iv*

Deksametazon 4 mg u 25% otopini glukoze iv*

Dihidroergotamin  0,3 do 1 mg iv*

*u posebnim injekcijama

Klorpromazin 8 do 20 mg u 100 ml 0,9% NaCl infuzija kroz 30 minuta+ antikolinergik

Lidokain bolus 100 mg iv +  infuzija 2 mg/min

može u kombinaciji s DHE 0,5 mg iv

MENSTRUALNA MIGRENA

Prevencija naglih hormonalnih promjena prije menstruacije sa supkutanim implantatima ili gelom od estradiola, smanjenje napadaja bromokriptinom 3 x 2,5 mg

TRANSFORMIRANA MIGRENA

U napadaju naproksen 750 do 1000 mg.Izostaviti dosadašnje analgetike (rebound glavobolja)

U apstinencijskoj krizi Naproksen 2x500 mg uz antidepresiv kroz 10 dana

Nastaviti profilakticima i antidepresivima te nesteroidnim protuupalnim lijekovima

Status migrenosus nastaje kada migrenski napadaj traje duže od 72 sata bez obzira na liječenje. Glavobolja je kontinuirana, ili s prekidima manjim od 4 sata.

Menstrualna migrena. U velikom broju žena migrena je povezana s menstrualnim ciklusom kada  se glavobolje  javljaju ili postaju intenzivnije u vrijeme menstrualnog krvarenja. Uzimanje oralnih kontraceptiva s velikim dozama estradiola pogoršava migrenu, a osobitu migrenu s aurom, gdje uz još jedan čimbenik rizika za cerebrovaskularnu bolest češće može nastupiti moždani infarkt s trajnim neurološkim deficitom. [ 12 ] Profilaktičku terapiju migrene treba davati nekoliko dana prije menstruacije kao i za vrijeme menstruacije. Ako to ne uspije može se pokušati specifična hormonalna terapija.

Transformirana migrena. Neki pacijenti koji imaju tipičnu migrenu s vremenom razvijaju  svakodnevne ili gotovo svakodnevne glavobolje s kliničkom slikom  pretežito migrenske glavobolje. Jedan dio ovih glavobolja nastaje indukcijom zbog  prekomjerne upotrebe kombiniranih analgetika, odnosno ergotamina. Kod naglog izostavljanja ovih lijekova u kraćem vremenu dolazi do pogoršanja: poveća se intenzitet glavobolje, javljaju se mučnina, abdominalni grčevi, nemir, proljev, pospanost i duševna patnja, a u nekim slučajevima  i konvulzije. Simptomi nastupaju unutar 24 do 48 sati, a smanjuju se za 5-7 dana.

Potrebno je, dakle, izostaviti navedene lijekove. Umjesto njih treba nakon akutne  terapije odvikavanja uvesti nesteroidne protuupalne lijekove uz antidepresive.

 

Literatura

1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias, and facial pain. Cephalgia 1988; 8 (Suppl): 1-96.

2. Lance JW, Goadsby PJ. Mechanism and management of headache. 6 izdanje . Oxford, MA: Butterworth & Heinemann; 1998

3. Ray BS, Wolff HG. Experimental studies on headache. Pain sensitive structures of the head and their significance in headache. Arch Surg 1940; 41: 813-56.

4.Lauritzen M. Pathophysiology of migraine aura. The spreading depression theory. Brain 1994; 117: 199-210.

5. Moskowitz  MA. The neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol 1984; 16:157-68.

6. Saxena PR, Den Boer MO. Pharmacology of antimigraine drugs. J Neurol 1991; 238: S28- S35

7. Peroutka SJ, McCarthy BG. Sumatriptan (GR43175) intearacts selectivly with 5-HT1B and 5-HT1D  binding sites. Eur J Pharmacol  1989; 163: 133-136

8. Raskin NH. Acute and prophylactic treatment of migraine: Practical approaches and pharmacological rationale. Neurology 1993; 43(suppl 3): S39-S42

9. Ferrari MD. 5-HT3 receptor antagonists and migraine therapy. J Neurol  1991; 238: S53-S56

10.  Mylecharane EJ. 5-HT2 receptor antagonists and migraine therapy.  J Neurol 1991; 238: S45- S52

11. Spierings ELH. Clinical and experimental evidence for a role of calcium entry blockers in the treatment of migraine. Ann N Y Acad Sci 1988; 522:676-689

12. Bousser M-G. Migraine, female hormones, and stroke. Cephalgia 1999;19:75-9.

13. Olesen J, Schoenen J. (ed)Tension-type headache. Classification, mechanisms, and treatment. Frontiers in headache research, Vol 3. New York, Raven Press, 1993.

14. Barac B. Glavobolja: fiziološka, patofiziološka i klinička razmatranja za potrebe interdisciplinarne suradnje. U Poljak Ž (ur.) Izabrana poglavlja iz patofiziologije glave i vrata. Suplement radova Medicinskog fakulteta Zagreb, 1975, 81-85.