LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

PREMA PREPORUKAMA WHO/ISH 1999-2001

Preporuke Svjetske Zdravstvene Organizacije/Međunarodnog Društva za hipertenziju (World Health Organisation/International Society for Hypertension, WHO/ISH) publicirane su u Journal of Hypertension, u veljači 1999. Smjernice su za hrvatske čitatelje priredili prof. dr Duško Kuzmanić i dr Bojan Jelaković iz Zavoda za nefrologiju i arterijsku hipertenziju KBC Zagreb, a prijevod je objavljen u Biltenu Društva za razvitak nefrologije "Prof. dr. Milovan Radonić", u travnju 1999. godine. Smjernice se redovito ažuriraju novim spoznajama u liječenju hipertenzije.

Uz suglasnost priređivača, smjernice, nadopunjene novim spoznajama o liječenju arterijske hipertenzije, objavljujemo na web mjestu eDoma zdravlja, s namjerom da liječnike obiteljske medicine upoznamo s osnovnim smjernicama i strategiji liječenja hipertnezije koje iznosi WHO/ISH. 

UVOD

Kontrola arterijskog tlaka (AT) predstavlja jedan od bitnih čimbenika u prevenciji koronarne i cerebrovaskularne bolesti, pa ove upute imaju za cilj pomoći liječniku ostvarivanju tog cilja. Njihova namjera je da ponude liječniku informaciju, a ne da propisuju kruta pravila liječenja. Namjenjena su cijelokupnoj populaciji i predstavljaju temelj na koji će se nadograditi specifičnosti pojedine populacije, odnosno geografske regije. U slijedećih nekoliko poglavlja iznjet će se osnovne smjernice koje nam nudi WHO/ISH. 

1. KLINIČKA EVALUACIJA BOLESNIKA

Usmjerena je na 4 cilja:

Tijekom evaluacije hipertenzivnog bolesnika važno je obratiti pažnju na podatke iz osobne, odnosno iz obiteljske anamneze, prisutnost hipertenzije, šećerne, bubrežne, koronarne bolesti, ranije vrijednosti AT, dosadašnje liječenje i podnošljivost antihipertenziva, znake sekundarnog uzroka hipertenzije, dijetetske pokazatelje, utvrditi uzimanje drugih lijekova koji mogu utjecati na AT kao npr. oralni kontraceptivi, nesteroidni antireumatici, eritropoetin, ciklosporin.

Klinički pregled uključuje cjelokupni status bolesnika (uz mjerenje tjelesne težine, visine, izračunavanje indeksa tjelesne mase) i mjerenje AT. Dijagnoza hipertenzije temelji se na opetovanom mjerenju AT tijekom različitih okolnosti. AT se mjeri u sjedećem položaju koristeći živin tlakomjer (redovito baždaren!) pri čemu orukvica treba biti u razini srca. Pri mjerenju AT treba voditi računa o slijedećim pokazateljima:

- prije mjerenja bolesnik treba sjediti nekoliko minuta u mirnoj prostoriji

- standardne dimenzije orukvice su 12-13x35 cm, a kod adipoznih osoba treba koristiti šire

- faza V Korotkovljeva znak je dijastoličkog tlaka

- prilikom prvog mjerenja treba izmjeriti tlak na obje ruke, osobito ako postoje znaci periferne vaskularne bolesti

- mjeriti tlak u stajanju kod starijih osoba, dijabetičara ili u onim kliničkim stanjima koja su praćena ortostatskom hipotenzijom

Neinvazivni poluautomatski ili automatski uređaji mogu se koristiti za kućno (eng. home) ili kontinuirano (ambulatory) mjerenje AT. Ovi postupci imaju najmanje tri ograničenja: 

a) nema dovoljno podataka o prognostičkoj vrijednosti, stoga su ove metode nadopuna, a ne zamjena klasičnog mjerenja AT; 

b) vrijednosti AT mjerene ovim metodama su za nekoliko mmHg niže od vrijednosti dobivenih mjerenjem u liječničkoj ordinaciji; 

c) uređaji moraju biti periodički testirani (baždareni) glede točnosti, usporedbom sa standardnim protokolima. 

Većinu instrumenata koji mjere AT na prstima ili distalno od lakta ne treba koristiti.

Primjenu kontinuiranog mjerenja AT treba razmotriti u slijedećim slučajevima:

- neuobičajna varijabilnost AT prilikom iste ili različitih posjeta liječniku

- "white coat" hipertenzija u bolesnik s niskim KR

- klinički simptomi hipotenzivnih epizoda

- hipertenzija rezistentna na medikamentoznu terapiju

Kontinuirano mjerenje AT nije zamjena za uobičajno mjerenje tlaka u liječničkoj ordinaciji (office), ali predstavlja metodu istraživanja u normalnoj i poremećenoj kardiovaskularnoj regulaciji.

"White coat" hipertenzija (hipertenzija bijelog ogrtača) predstavlja trajno povišene vrijednosti AT u liječničkoj ordinaciji, dok su vrijednosti AT izmjerene izvan bolničke sredine normalne. Otvoreno je pitanje koliko ovaj oblik hipertenzije povećava KR, a odluka o liječenju temelji se na procjeni ukupnog rizika i lezije ciljnih organa, gdje je primarna metoda UZV srca.

2. LABORATRIJSKE PRETRAGE

Obavezne ili rutinske pretrage uključuju pregled urina, očne pozadine, EKG, te serumske koncentracije kreatinina, kalija, urične kiseline, glukoze i ukupnog kolesterola. Ostali dijagnostički postupci su uvjetni, te ovise o ishodu ranijih postupaka. Tu se ubraja mjerenje HDL, LDL kolesterola i trigilicerida, te određivanje reninske aktivnosti plazme, aldosterona u plazmi i katekolamina u mokraći. Ultrazvuk (UZV) srca preporuča se u bolesnika s hipertrofijom lijeve klijetke ili kardijalnom bolesti, UZV krvnih žila ako postoje znaci vaskularne bolesti, a UZV bubrega kod sumnje na bubrežnu bolest.

3. DEFINICIJA I PODJELA ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

Preporuke WHO/ISH-1999 prihvaćaju definiciju i podjelu hipertenzije navedene u izvještaju JNC-VI (Arch Int Med 1997;157:2413-46).

Hipertenzijom se smatraju vrijednosti AT iznad 140/90 mmHg u osoba koje ne uzimaju antihipertenzivne lijekove. Na tablici 1 iznesena je klasifikacija AT u osoba starijih od 18 godina. Odluka o liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom ne temelji se samo vrijednostima AT, veći na prisutnosti drugih rizičnih čimbenika kao što su pridružene bolesti ili lezije ciljnih organa.

Tablica 1. Klasifikacija arterijskog tlaka u odraslih osoba (> 18 god) prema WHO/ISH-1999

Rizični čimbenici koji utječu na prognozu bolesti prikazani su na tablici 2. Polazeći od ovih postavki preporuke WHO/ISH-1999 predlažu jednostavnu metodu kojom se može procjeniti apsolutni rizik glavnih kardiovaskularnih komplikacija koristeći navedene čimbenike rizika ili pridružene bolesti. Apsolutni rizik znači broj KV komplikacija koje se očekuju tijekom slijedećih 10 godina na 100 bolesnika određenog rizičnog profila. Razlikujemo 4 kategorije apsolutnog KV rizika (malen, srednji, visok, vrlo visok) a određene su težinom i brojem rizičnih faktora u svakog bolesnika.

Tablica 2. Rizični čimbenici koji utječu na prognozu bolesti

A) Bolesnici malog rizika

 - muškarci < 55 god, žene < 65 godina

 - 1. stupanj hipertenzije (140 - 159 / 90 - 99 mmHg)

 - nema drugih faktora rizika

 --> rizik KV incidenta tijekom slijedećih 10 godina je < 15%

< tijekom slijedećih 10 godina je < 15 - 20%

 C) Bolesnici visokog rizika

- bolesnici s hipertenzijom I ili II stupnja s prisutna 3 ili više faktora rizika, ili dijabetes, ili lezija ciljnih organa

-  bolesnici s hipertenzijom III stupnja, bez drugih faktora rizika

--> rizik KV incidenta tijekom slijedećih 10 godina je < 20-30%

 D) Bolesnici vrlo visokog rizika

- bolesnici s hiipertenzijom III stupnja, s jednim ili više faktora rizika

- svi bolesnici s kliničkom KV ili bubrežnom bolesti

--> rizik KV incidenta tijekom slijedećih 10 godina je > 30%

Na tablici 3 prikazan je odnos rizičnih čimbenika i AT u procjeni apsolutnog rizika u bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Npr, bolesnici s blagom hipertenzijom (RR 140-159/90-99 mmHg) ali s pridruženim kliničkim stanjima (CVI, koronarna bolest) čine osobe s vrlo visokim rizikom.

Tablica 3. Stratifikacija rizika u procjeni nastanka KV incidenta u bolesnika s AH, prema WHO/ISH-1999

4. LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE

Primarni cilj liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom jest postići maksimalno sniženje ukupnog rizika KV mortaliteta i morbiditeta. Da bi se ostvario ovaj cilj novi postupci usmjereni su na liječenje reverzibilnih faktora rizika, pridruženih kliničkih stanja te povišenog AT per se. 

Koje su ciljne vrijednosti AT koje bi trebalo postići u liječenju bolesnika s arterijskom hipertenzijom? 

Za mlađe osobe, dijabetičare i osobe srednje životne dobi ciljni tlak je <130/85 mmHg, dok su za starije osobe ciljne vrijednosti tlaka <140/90 mmHg. 

Ranije navedena stratifikacija ukupnog KV rizika značajna je ne samo u procjeni početka terapije već i u ocjeni ciljnih vrijednosti AT. Naime, što je rizik veći, to je važnije postići ciljnu vrijednost AT.

U strategiji liječenja hipertenzije treba odrediti specifični terapijski plan za svakog bolesnika posebice s ciljem da se postigne sniženje AT i smanji ukupni KV rizik. Ovakav cilj postiže se : 

a) kontrolom AT i drugih čimbenika rizika; 

b) primjenom mjera koje modificiraju način života (lifestyle measure); 

c) medikamentoznim liječenjem.

A. Promjena životnih navika (nefarmakološko liječenje)

Ove mjere imaju za cilj sniženje AT, smanjuju potrebu za antihipertenzivnim lijekovima, utječu na druge faktore rizika, te imaju značenje u primarnoj prevenciji hipertenzije u populaciji. U te postupke ubrajamo:

B. Medikamentozno liječenje hipertenzije

U medikamentoznom liječenju hipertenzije mogu se upotrijebiti slijedeće skupine lijekova: diuretici, beta-blokatori, ACE-inhibitori, CA-antagonisti, antagonisti AII receptora, i alfa-adrenergički blokatori.

1. Principi farmakološkog liječenja bolesnika s arterijskom hipertenzijom (prema WHO/ISH, 2001)

2. Počimanje medikamentoznog liječenja

Na slici 1 prikazan je algoritam liječenja arterijske hipertenzije. Razabire se da u svakog hipertenzivnog bolesnika treba procjeniti faktore rizika, stupanj lezije ciljnih organa, te pridružene kliničke bolesti. Na osnovi procjene apsolutnog KV rizika, u bolesnika se započima medikamentozna terapija odnosno praćenje AT i pridruženih faktora rizika.

3. Izbor antihipertenzivnog lijeka

Svih šest skupina lijekova prikladno je za započimanje i održavanje antihipertenzivne terapije. Pri odabiru lijeka treba voditi računa o slijedećim činjenicama:

- socio-ekonomski faktori koji određuju raspolaganje lijekovima u pojednim državama/regijama

- profil prisutnih faktora KV rizika bolesnika

- prisutnost lezije ciljnih organa, koronarne, bubrežne, šećerne bolesti

- prisutnost drugih bolesti koje mogu utjecati na primjenu pojedinih lijekova

- individualna različitost djelotvornosti lijeka

- interakcija s drugim lijekovma

- dokazi o smanjenju KV rizika primjenom antihipertenzivnog lijeka

Uzimajući u obzir navedene podatke liječnik treba odabrati lijek koji će biti najprikladniji za svakog bolesnika ponaosob. Na tablici 4 prikazan je selektivni pristup liječenju arterijske hipertenzije u pojedinim kliničkim stanjima.

Tablica 4. Izbor lijeka u liječenju arterijske hipertenzije

Preporuke WHO/ISH-1999 navode osnovne osobine grupa antihipertenzivnih lijekova:

Neke od karakteristika o kojima treba voditi računa prilikom odabira antihipertenzivnog lijeka i praćenja liječnja prikazane su ovdje.

Liječenje hipertenzije može se provoditi kao monoterapija ili kombinacija više antihipertenzivnih lijekova. Kombinacijska terapija dovodi do većeg sniženja AT, a prema rezultatima HOT (Hypertension Optimal Treatment) studije ista je primjenjena u više od 70% bolesnika. Korisne kombinacije antihipertenziva su:

- diuretik i beta blokator

- diuretik i ACE inhibitor (ili antagonist AII receptora)

- dihidropiridinski Ca antagonist i beta blokator

- Ca antagonist i ACE inhibitor

- alfa blokator i beta blokator

Budući da je liječenje hipertenzije doživotno, bitno je uspostaviti dobar odnos između liječnika i bolesnika. Bolesnika treba upoznati sa značenjem visokog AT, rizicima, komplikacijama i očekivanom koristi liječenja arterijske hipertenzije. U procesu liječenja uz liječnika važnu ulogu ima adekvatno educirana medicinska sestra, dijetetičar, pa i članovi obitelji bolesnika. Značenje problema arterijske hipertenzije razabire se iz podatka da je 70-75% hipertoničara neadekvatno liječeno ili ima neadekvatno kontroliran AT.

C. Ostale terapijske mjere i praćenje terapijskog učinka

Budući da se danas sve više shvaća da je AT (ovdje se misli na esencijalnu hipertenziju) kompleksan sindrom, a ne samo porast intravskularnog tlaka, u liječenju se osim snižavanja tlaka, poseban pažanja mora posvetiti i svim drugim čimbenicima koji su u ključeni u patofiziološki sklop hipertenzije (dislipidemije, poremećaji koagulacije, mokraćne kiseline, elektrolita itd). Posebice valja izdvojiti: 

1. Primjena aspirina - prema rezultatima HOT sudije primjena 75 mg aspirina/dan preporuča se hipertoničarima u kojih je AT reguliran, koji su visokog rizika za razvoj koronarne bolesti i koji ne pokazuju rizik krvarenja iz probavnog trakta.

2. Liječenje hiperkolesterolemije - primjena inhibitora HMG-CoA reduktaze (statini) se preporuča hipertoničarima s povišenim kolesterolom ili koji su visokog rizika za razvoj koronarne bolesti.

3. Praćenje hipertenzivnog bolesnika po započetoj terapiji - učestalost kontrola hipertenzivnog bolesnika ovisi o tijeku regulacije AT i ukupnom rizičnom profilu bolesnika. Preporuke praćenja bolesnika, temeljena na ovim parametrima, prikazane su na tablici 5.

Tablica 5. Preporuke praćenja učinka antihipertenzivnog liječenja

Teškoće u liječnju hipertenzije (neadektvatan odogovor na terapiju, pojava značajnih nuspojava)  --> uputiti specijalisti u Kliniku.

Što očekujemo u budućnosti?

Na osnovi novih postupaka u mjerenju AT i niza kliničkih studija koje su u tijeku, u budućnosti bi mogli dobiti odgovore na neke dileme koje danas postoje:

a) prognostičko značenje kontinuiranog mjerenja AT, odnosno samomjerenja kod kuće,

b) prognostičko značenje "white coat" hipertnezije,

c) značenje sniženja AT u viskokorizičnoj populaciji koji su hipertenzivni ili normotenzivni,

d) koje ciljne vrijednosti AT treba postići u visoko rizičnih bolesnika. Prema rezultatu HOT studije veće sniženje tlaka u dijabetičara znatnije smanjuje KV rizik,

e) prognostičko značenje aterosklerotskih promjena na karotidama, disfunkcije endotela i mikroalbuminurije. Da li različiti lijekovi uz isto sniženje AT dovode do različitog učinka na navedene parametre?

f) primjena hipolipemika, folne kiseline, vitamina s antioksidansnim učinkom (vitamin E) i prevencija koronarne bolesti u hipertenzivnog bolesnika

g) učinak novih antihipertenzivnih lijekova,

h) uloga genetičkih faktora kao predskazatelja KV komplikacija odnosno antihipertenzivnog učinka lijekova.

Vrh stranice        Naslovna         Ordinacija