mr sc Viola Macolić-Šarinić, dr med

Zavod za kliničku farmakologiju

KBC Zagreb

Datum objave: 3.veljača 2003.

Anafilaksija je burna alergijska reakcija koja tipično zahvaća više organskih sistema i obično zahtijeva hitno liječenje. Anafilaksiju može uzrokovati niz čimbenika, ali se najčešće javlja kao odgovor na stranu bjelančevinu– iz hrane, lijek ili neki drugi vanjski alergen. Histamin (iz mastocita)  se obično oslobađa u velikim količinama i izaziva simptome koje nalazimo u anafilaksiji. Mastociti se najvećim dijelom nalaze u koži, plućima i gastrointetsinalnom traktu, ali i u drugim dijelovima tijela. I vrlo male količine alergena dovode do otpuštanja cijele kaskade staničnih medijatora i pojave reakcije anafilaksije. Otpuštanje histamina izaziva niz kliničkih simptoma. Izrazito izaziva vazodilataciju koja uzrokuje hipotenziju i u nekim slučajevima – šok. Histamin može djelovati izravno na srce, a čini se da su pritom važni H₁ i na H₂ receptori. Mogu se javiti tahikardija, ali i ozbiljne ventrikularne aritmije. Mehanizam nastanka je već navedena izravna stimulacija histaminskih receptora, ali i refleksna tahikardija kao odgovor na hipotenziju. Mogući su gastrointestinalni simptomi (grčevi, mučnina, povraćanje, proljev), respiratorni simptomi (nazalna kongestija, rinoreja, šmrcanje, suženje grla, laringelani edem i akutni bronhospazam), simptomi sa strane SŽS-a (epileptički napadaji, promjene ponašanja, najvjerojatnije zbog hipoksemije i cerebralne hipoperfuzije). Ipak najčešće kliničke manifestacije anafilaksije uključuju kožne simptome crvenilo, urtikariju i angioedem.

Anafilaksija tipično patofiziološki uključuje cijeli organizam i na početku se obično predstavlja simptomima gornjeg respiratornog trakta ili kožnim simptomima koji se vrlo brzo mogu razviti i ugroziti život. Smrt koja nastupa obično se javlja zbog asfiksije a rjeđe zbog komplikacija hipotenzije.

Na posljednjem 58. sastanku Američkog društva za alergiju, astmu i imunologiju, u ožujku 2002, navedeni su epidemiološki podaci o pojavi anafilaksije u općoj populaciji (1). U američkoj studiji iz 1990. godine utvrđeno je da je godišnja incidencija anafilaksije 21 epizoda na 100.000 stanovnika (2). No najnoviji podaci pokazuju (1) kako je incidencija anafilaksije u SAD-u između 1.24 i 16.8% s 0.002% fatalnih ishoda (3). U zaključcima s tog sastanka navodi se kako se prava učestalost ne može utvrditi jer se svi slučajevi ne prijavljuju; kako su najvjerojatnije najčešći uzroci anafilaksije hrana i  lijekovi a posebno se spominje atopija kao rizični čimbenik.

Idiopatska anafilaksija je sindrom aktivacije mastocita koja se javlja iznenada bez poznatog uzroka (4). Učestalost takve idiopatske anafilaksije u pojedinih bolesnika može biti veoma različita – od samo jedne epizode, nekoliko ataka (do 6 godišnje) do vrlo čestih – više od 6 epizoda godišnje. U nekih se bolesnika nije prisutna urtikarija osim u napadajima anfilaksije, u drugih je obično prisutna kronična idiopatska urtikarija uz povremene epizode idiopatske anafilaksije. Tvrdi se kako je obično pola takvih bolesnika atopičara, a u nekih se razvila anafilaksija na hranu, ili tijekom fizičkog napora. Može se zaključiti kako 100% bolesnika razvije kožnu reakciju, 63% ih ima opstrukciju gornjih dišnih putova, 39% razvije bronhospazam, 23% hipotenziju ili sinkopu, a 22% ima gastrointestinalne simptome.

U diferencijalnoj dijagnozi onih u kojih ne možemo pronaći uzrok anafilaksije treba ponovo razmotriti dijagnozu.

U slučaju sumnje na anafilaksiju potrebna je hitna provjera prohodnosti gornjih dišnih putova uz otvaranje usta i vizualnu kontrolu mogućeg oticanja jezika ili edema uvule te provjera vitalnih funkcija. Hipotenzija i/ili tahikardija pobuđuju sumnju na anafilaksiju iako nisu presudni za dijagnozu. Ponekad je upravo rezultat izravnog djelovanja na srce bradikardija!! Nakon postavljanja dijagnoze, ako nema dostupnog venskog puta (npr. već postavljena braunila) anafilaksije odmah se daje 0,5 ml adrenalina u razrjeđenju 1 : 1000 (0,5mg) intramuskularno i to u deltoidni mišić ili u kvadriceps (zbog dobre prokrvljenosti tih mišića. Adrenalin se na ovaj način može davati svakih 10 minuta.

Doza za djecu iznosi 0.1 mg/kg. U slučaju teške hipotenzije koja ne reagira na primjenu adrenalina potrebno je nadoknaditi volumen intravenskim infuzijama (npr. plazma ekspander ili NaCl 0.9% u brzoj infuziji). Nakon primjene adrenalina, daje se još difenhidramin u dozi od 25-50 mg te blokatori H₂ receptora i kortikosteroidi (metilprednizolon). U slučaju bronhospazma koji ne reagira na navedenu terapiju primjenjuje se bronhodilatator u spreju uz druge hitne medicinske mjere kojima se osigurava prohodnost dišnih putova. Posebno je važno napomenuti da se ADRENALIN GODINAMA DAVAO SUPKUTANO, dok su nedavne studije pokazale kako je apsorpcija ovako primjenjenog adrenalina nedovoljna – maksimalna koncentracija lijeka postiže se tek nakon 25 minuta od primjene. Lijek je zato potrebno davati intramuskularno jer se na taj način maksimalna koncentracija lijeka postigne  već 5 minuta nakon davanja injekcije. Ako postoji dostupan venski put, onda lijek treba dati direktno intravenski, ali ne gubiti vrijeme tražeći ga! Kada se daje intravenski lijek treba dati u razrijeđenju 1:10 000 u bolusu od 0,5 ml. Važno kada se radi o kardijalnom arestu u toku anafilaksije!

U «setu» za terapiju anafilaksije dobro je imati glukagon koji se primjenjuje u bolesnika koji su razvili protrahiranu anafilaksiju, a to su najčešće bolesnici koji u svojoj terapiji imaju beta blokatore, a čak su opisani i neki slučajevi bolesnika koji su uzimali inhibitore konvertaze angiotenzina I. Glukagon nije zamjena za adrenalin, već samo dodatna terapija, jer ima pozitivno inotropno djelovanje na srčani mišić. U ovom slučaju glukagon se daje intravenski u dozi od 1 mg, što se može ponoviti nakon 10-tak minuta.

Posebno je važno obratiti pozornost na postupak hiposenzibilizacije jer je ona veoma često uzrok anafilaksije. Hiposenzibilizacija se ne izvodi u slučaju febriliteta, (virusnih infekcija, sinusitisa, gripe). Ekstrakti alergena koji se rabe u imunoterapiji su individualno pripremljene otopine koje sadrže prirodne supstancije na koje je bolesnik preosjetljiv (utvrđeno kožnim ili serološkim testovima!). Reakcija preosjetljivosti može nastupiti do 30 minuta od davanja alergena. Važno je upozoriti bolesnika da se najmanje 2 sata nakon injekcije alergena ne bavi težim fizičkim poslom ili ne kupa u vrućoj vodi jer vazodilatacija može pospješiti bržem širenju alergena te mogućem razvitku anafilatičke reakcije! Kako je anafilaktična reakcija moguća odmah nakon primjene alergena mora uvijek na dohvat ruke biti adrenalin u razrjeđenju 1:1000 tijekom izvođenja hiposenzibilizacije.

Kako se najveći broj anafilaksija javlja «na hranu» i lijekove neki najjednostavniji postupci mogu prevenirati takvu reakciju. Danas ne postoji hiposenzibilizacija na hranu, tako da se jedino izbjegavanjem hrane koja dovodi (ili je dovela!) do anafilaksije može zaštititi od te reakcije. Hiposenzibilizacija na lijekove također se ne rade rutinski – osim eventualno za penicilin, acetilsalicilnu kiselinu i u nekim slučajevima na sulfa- pripravke.

1. Lieberman PL. Symposium: anaphylaxis: clinical patterns and management: epidemiology and natural history of anaphylaxis. Program and abstracts of the 58th Annual Meeting of the American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; March 1-6, 2002; New York, NY;

2. Yocum MW I sur. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:452,

3. Neugut AI i sur. Arch Intern Med 2001;161:15,

4. Greenberger PA. Symposium: anaphylaxis: clinical patterns and management: idiopathic anaphylaxis. ibidem.