PRIMJENJENA MIKROBIOLOGIJA ZA LIJEČNIKE OBITELJSKE MEDICINE

Natrag na:     Naslovnicu    Učionicu

Uvod

Tijekom uzimanja uzorka za bakteriološku pretragu bolesnik ne smije biti pod antibiotskom terapijom. Uvedeni antibiotik može dovesti do razvijanja tzv. L-oblika bakterije koje se ne mogu kultivirati na uobičajenim hranjvim podlogama i tako dovesti do lažno negativnog rezultata (npr. lažno sterilnog nalaza urinokulture).

Zbog izrazitog porasta rezistencije bakterija na antibiotike liječnici se ne mogu pouzdati u tzv. empirijske sheme antibiotske terapije. Empirijska antibiotska terapija u obiteljskoj medicini nije preporučljiva zbog:

a)      velike vjerojatnosti neuspjeha te terapije

b)      nepotrebnih nuspojava kod bolesnika

c)      selekcije rezistentnih sojeva bakterije

d)      neracionalne potrošnje lijekova.

Liječnik obiteljske medicine kao rezultat pozitivne bakteriološke obrade iz traženih uzoraka dobiva nalaz specijaliste mikrobiologa s identifikacijom bakterija i tzv. antibiogram (rezultat ispitivanja osjetljivosti te bakterije na antibiotike disk difuzijskom metodom).

Disk difuzijska metoda

Izradi antibiograma prethodi izolacija i identifikacija uzročnika infekcije. Ova metoda je jednostavna za izradu, jeftina, brzo daje potrebne podatke (već za 18-24 sata nakon izolacije i identifikacije bakterija za koje je potrebno 24-48 sati) i omogućava ispitivanje osjetljivosti izolata na više antibiotika istovremeno.

Suspenzija ispitivanog soja bakterija nanosi se na krutu hranjivu podlogu, zatim se na površinu agara postavljaju diskovi filter papira sa impregniranim antibioticima određene koncentracije. Slijedi inkubacija kroz 18 - 24 sata u termostatu na 37°C. Kroz to vrijeme antibiotik difundira iz diska u agar. Bakterije će rasti u okolini diska ovisno o svojoj osjetljivosti na antibiotik. Ako je soj osjetljiv, bakterije će na većoj udaljenosti od diska prestati rasti. 

Interpretacija nalaza antibiograma

Kao što je u pretjodnom odlomku spomenuto, bakterije rastu u okolini diska ovisno o svojoj osjetljivosti na antibiotik. Zona gdje nema vidljivog rasta bakterija naziva se zona inhibicije. Osjetljivost bakterija je upravno proporcionalna s promjerom zone inhibicije koja se očitava u milimetrima.

U standardiziranim tablicama (NCCLS-a) broj milimetara očitava se kao jedna od slijedeće tri kategorije osjetljivosti:

a)   Kategorija osjetljiv (u nalazu antibiograma označena brojkom 3) znači da infekcija uzrokovana testiranom bakterijom može biti prikladno liječena preporučenim uobičajenim dozama tog antibiotika.

b)   Kategorija umjereno osjetljiv (u nalazu natibiograma označena brojkom 2) znači da izolat može biti inhibiran koncentracijom određenog antibiotika ako se mogu koristiti više doze ili ako se koncentracija antibiotika djelotvorna za tu bakteriju postiže samo u onim sustavima preko kojih se lijek izlučuje (npr. urinarni, probavni ili hepatobilijarni sustav).

c)   Kategorija rezistentan ( u nalazu antibiograma označena kao 0) znači da izolat nije osjetljiv na one koncentracije antibiotika koje se mogu postići u ljudskom organizmu i ne smije se koristiti za liječenje infekcije uzrokovane tom bakterijom.

U nalazu antibiograma kategorije osjetljivosti navedene su samo za nekoliko testiranih antibiotika iz slijedećeg razloga:

a)   nakon identifikacije bakterije se testiraju samo na one antibiotike na koje nisu intrinzično rezistentne,

b)   bakterije se testiraju na određene antibiotike ovisno o vrsti uzorka,

c)   izolati iz uzoraka “izvanbolničkih” pacijenata testiraju se na tzv. rezervne antibiotike samo u slučaju multiple rezistencije izolata

Pravilan izbor antibiotika

Za pravilan izbor antibiotika u liječenju infekcija osim poznavanja uzročnika infekcije i osjetljivosti uzročnika prema antibioticima potrebno je poznavati i slijedeće čimbenike:

a) osobine bolesnika, 

b) izlučivanje i inaktivaciju antibiotika, 

c) doziranje i put primjene antibiotika,

d) moguće nuspojave antibiotske terapije.

Osobine bolesnika

Anamnestički podaci o preosjetljivosti koliko god bili nesigurni uglavnom se prihvaćaju i izbjegava se primjena tog antibiotika ili grupe.

Pri odabiru antibiotika važno je uzeti u obzir i dob bolesnika. Doza penicilina G, polusintetskih penicilina, cefalosporina 1. i 2. generacije i aminoglikozida mora se modificirati za novorođenčad i starije osobe. Visoke koncentracije kloramfenikola toksične su i mogu dovesti do šoka, tzv. sivog sindroma novorođenčadi i smrti. Tetraciklini se ne smiju davati djeci i trudnicama. Primjena kinolona se ne preporučuje prije puberteta. Profilaktička primjena izoniazida ne preporuča se osobama starijim od 35 godina.

Izlučivanje i inaktivacija antibiotika

Izbor antibiotika uvjetovan je dijelom funkcijom jetre i bubrega. Većina antibiotika izlučuje se putem bubrega. Neadekvatna modifikacija doze prirodnog i semisintetskog penicilina, cefalosporina 1. i 2. generacije, kinolona, aminoglikozida i vankomicina u pacijenata sa renalnom insuficijencijom imat će za posljedicu previsoke koncentracije tih lijekova u serumu što će dovesti do niza nuspojava.

Nuspojave klindamicina, eritromicina i kloramfenikola znatno su češće u bolesnika sa insuficijencijom jetre.

Doziranje i način primjene antibiotika

Doza ovisi o uzročniku i mjestu infekcije, putu primjene i izlučivanja antibiotika te terapijskoj širini antibiotika.

Antibiotici velike terapijske širine (penicilini i cefalosporini) daju se u standardnim fiksnim dozama za pojedine infekcije bez obzira na tjelesnu težinu bolesnika. Za antibiotike male terapijske širine doza se izračunava prema tjelesnoj težini bolesnika. Za aminoglikozide adekvatna doza izračunava se prema čistoj tjelesnoj težini (ne raspodjeljuju se u masno tkivo) uzimajući u obzir eventualnu renalnu insuficijenciju.

Antibiotici se mogu primjenjivati peroralno i parenteralno. Peroralna primjena koristi se u liječenju lakših, a parenteralna u liječenju teških infekcija imunokompetentnih bolesnika. Infekcije imunodeficijentnih bolesnika liječe se bez obzira na težinu infekcije parenteralnim davanjem antibiotika.

Nuspojave antibiotske terapije

Nuspojave očituju se kao reakcije preosjetljivosti, izravni toksični učinak i superinfekcije.

Reakciju preosjetljivosti, od osipa do anafilaktičkog šoka može izazvati svaki antibiotik, posebice u atopičara. Penicilini i cefalosporini dijele unakrsnu glavnu antigenu determinantu te je potreban oprez pri primjeni cefalosporina u preosjetljivih na penicilin.

Izravno toksičko djelovanje antibiotika očituje se oštećenjima bubrega, hematopoetskog sustava, središnjeg i perifernog živčanog sustava, jetre i probavnog sustava.

Superinfekcija je posljedica eliminacije osjetljivih bakterija i prerastanje rezistentnih bakterija i kvasaca. Tako npr. pneumonija uzrokovana pneumokokom, duže vrijeme liječena antibioticima može biti na kraju uzrokovana bakterijom Pseudomonas aeruginosa. Dugotrajna antibiotska terapija može dovesti do superinfekcije kvascima na drugom mjestu od prvobitne infekcije (npr. vaginalna ili orofaringealna kandidijaza).

Uporaba kombinacija antibiotika

U kombinaciji bi se morali davati antibiotici koji na uzročnike djeluju sinergistički. Sinergističko je djelovanje veće od zbira pojedinačnih djelovanja, a temelji se na različitim mehanizmima djelovanja antibiotika u kombinaciji (npr. lakše prodiranje aminoglikozida kroz bakterijsku stijenku oštećenu betalaktamskim antibiotikom). Na tom principu djeluje kombinacija cefalosporina i aminoglikozida u suzbijanju infekcija koje uzrokuje Klebsiella pneumoniae, te kombinacija antipseudomonasnih betalaktamskih antibiotika (karbenicilin, piperacilin, azlocilin, mezlocilin) i aminoglikozida u liječenju infekcija koje uzrokuje Pseudomonas aeruginosa. Vjerojatno najčešće primjenjivana kombinacija u primarnoj zdravstvenoj zaštiti je fiksna kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline, te ampicilina i sulbaktama. Klavulanska kiselina i sulbaktam djeluju kao inhibitori enzima betalaktamaza koje proizvode brojne bakterije.

Kombinirana antibiotska terapija neophodna je i u liječenju tuberkuloze jer umanjuje vjerojatnost da se tijekom antimikrobne terapije selekcionira rezistentni soj.

Zaključak

Neracionalna potrošnja antibiotika (olako propisivanje u odsutnosti dokazane bakterijske infekcije) ne prolazi bez posljedica. 

Razvoj rezistencije razmjeran je potrošnji antibiotika u određenoj sredini i brži je od otkrivanja novih antibiotika te u svakodnevnom rutinskom radu prije propisivanja recepta za antibiotik potrebno je prisjetiti se osnovnog principa u medicini: “Primum nil nocere" (Primarno ne štetiti).

O autoru

Dr Zdenka Trishler-Čeke specijalist je kliničke mikrobiologije i parazitologije i voditelj je Odjela za mikrobiologiju Zavoda za javno zdravstvo županije Vukovarsko-Srijemske. Uz višegodišnje iskustvo u praksi, dr Trishler je autor je više znanstvenih i stručnih članka i dobitinica nekoliko vrijednih nagrada među kojima se ističe priznanje Hrvatske Liječničke Komore za najuspiješnijeg mladog znanstvenika u 1999.

Kontakt adresa: 

Dr Zdenka Trishler-Čeke

Odjel za mikrobiologiju

Zavod za javno zdravstvo županije Vukovarsko-Srijemske

32 000 Vinkovci

tel: 032/441-025

e-pošta: toni.ceke@os.tel.hr